■高額療養費

高額療養費の支給

 1カ月(同じ月内)の医療費の自己負担が高額になったとき、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として戻ってきます。
 自己負担限度額は、個人単位を適用後に世帯単位を適用します。また、医療機関での支払いは、世帯単位の自己負担限度額までとなります。

<自己負担限度額(月額)>

所得区分(※) 自己負担
割合
外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
 現役並み
     所得者
3割 44,400円 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
注(44,400円)
一般 1割 12,000円 44,400円
低所得者U
(区分U)
1割 8,000円 24,600円
低所得者T
(区分T)
1割 8,000円 15,000円

75歳の誕生日の特例
 月の途中で75歳の誕生日を迎える方は、誕生月については、誕生日前の医療保険制度(国民健康保険・被用者保険)と誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額を、下の表のとおり本来額の2分の1に減額します。(※1日生まれの方を除く)

<75歳の誕生月の高額療養費の自己負担限度額(月額)>
所得区分(※) 自己負担
割合
外来
(個人単位)
個人合算 外来+入院
       
(世帯単位)
現役並み
所得者
3割 22,200円 40,050円+(総医療費−133,500円)×1%
注(22,200円)
80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
注(44,400円)
一般 1割 6,000円 22,200円 44,400円
低所得者U
(区分U)
1割 4,000円 12,300円 24,600円
低所得者T
(区分T)
1割 4,000円 7,500円 15,000円

注:( )内の金額は、過去12カ月に外来と入院を合わせたもの(世帯単位)の自己負担限度額を超えた支給を3回以上受けた場合、その月が4回目以降の給付の時に適用。
※所得区分における「現役並み所得者」「一般」「低所得者U(区分U)」「低所得者T(区分T)」については、「お医者さんにかかるときは」を参照してください。

 低所得者T・U(区分T・U)に該当している方は、あらかじめ医療機関に「後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示すると、医療機関での支払いが低所得者T・U(区分T・U)の所得区分の自己負担限度額までになります。
 認定証は、お住まいの市(区)町村の後期高齢者医療担当窓口に申請してください。

(申請に必要なもの)
・保険証   ・印かん(朱肉を使用するもの)
個人番号(マイナンバー)に関する書類
・低所得者U(区分U)で長期入院に該当する方は、90日を超える入院を証明する書類(領収書など)


高額療養費の申請方法

 通常の場合、高額療養費支給の対象となった診療月の3〜4カ月後に申請の案内と申請書を送付します。
 申請書に必要事項を記入、押印のうえ、お住まいの市(区)町村の後期高齢者医療担当窓口に提出してください。
 一度申請いただくと、次回からは自動的に指定の口座に振り込みます。

※対象月から5カ月以上たっても申請の案内が届かない場合は、お住まいの市(区)町村の後期高齢者医療担当窓口にお問い合わせください。
※ 高額療養費は、医療機関から送付される「診療報酬明細書」にもとづいて支給を行うため、「診療報酬明細書」の送付が遅れている場合には、お知らせする申請の案内が届くのが遅くなる場合があります。
※ 申請の案内が届いてから2年を過ぎると時効となり、申請ができなくなります。


高額療養費の計算方法

@同じ月の初日から末日までの1カ月の受診について計算します。

A同じ世帯内に被保険者が複数いる場合は合算できます。
  また病院・診療所等、診療科の区別なく合算します。

B入院時の食事に係る食事療養標準負担額や差額ベッド代など、保険診療の対象とならないものは高額療養費の計算には入りません。

C療養費(払い戻しが受けられる医療費)の自己負担分は高額療養費の対象となる場合があります。



自己負担限度額(月額)の区分が「現役並み所得者」で、
高額療養費の支給を年3回以上受けた場合


 過去12カ月以内に同じ世帯で3回以上高額療養費に該当(外来の限度額のみ超えた日は除く)したときは、4回目からは限度額(44,400円)を超えた分が支給されます。





■特定疾病

特定疾病の負担軽減

 厚生労働大臣が指定する特定疾病(血友病、人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症)の方の場合は「特定疾病療養受療証」を提示すれば、1つの病院での1カ月の自己負担が1万円までとなります。
 該当する方は、その事実を証明する書類(医師の意見書など)、保険証、個人番号(マイナンバー)に関する書類、印かん(※)をお持ちになって、お住まいの市(区)町村の後期高齢者医療担当窓口に申請をしてください。

※署名の場合には押印を省略します。

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